При местном исследовании проявлений того или иного хирургического заболевания необходимо придерживаться определенной последовательности.Начинать исследование всегда следует с наиболее нежных приемов, стараясь при этом по возможности не причинять болевых ощущений. Начинают исследование больного с осмотра. При этом должны постоянно сочетаться внимательность и наблюдательность; сравнивая больную и здоровую сторону, нужно иметь быстро подмечать и улавливать изменения в той или иной области, формы и очертания припухлостей, характер и размер красноты и так далее.
Ряд хирургических заболеваний имеет настолько характерную локализацию и определенные изменения формы и контуров тела , что достаточно однажды увидеть подобного больного, чтобы запомнить типичные признаки заболевания ( грыжа, зоб и другие).при осмотре больного должны быть достаточно хорошее освещение, предпочтительно дневное.
Искусственное освещение создает преобладание желтого цвета, что лишает возможности видеть разницу между розовой и желтой , синей и зеленой окраской ткани.при искусственном освещении трудно различить желтушную окраску кожи, воспалительную, в частности рожистую, красноту, умеренный цианоз, пигментацию.
При осмотре необходимо произвести последовательное обнажение всех частей тела, а в отдельных случаях полное обнажение ( повреждения и заболевания позвоночника, обширные травмы , бессознательное состояние и другие).Чаще всего изменения положения и формы различных частей тела связаны с поражением костей.
Иногда эти изменения очень характерны : кифосколиоз позвоночника при туберкулезе или О-образное и Х-образное искривление нижних конечностей при рахите. В большинстве случаев внешние изменения отдельных органов и частей тела являются приобретенными и наблюдаются при воспалительных процессах, травматических повреждениях, опухолях и поражениях нервной системы.
Рисунок-1. Исследование больного
Деформация конечностей чаще возникает вследствие переломов костей в результате смещения их отломков. При внутрисуставных переломах и особенно вывихах , кроме деформации конечностей , отмечается напряженность, неподвижность, отсутствие активных и почти полная невозможность пассивных движений в пострадавшем суставе.
Нарушения движений могут быть следствием перелома кости, разрыва мышцы , поражений нервной системы ( параличи и другие).Кроме нарушения движений, при осмотре удается определить симптомы так называемой патологической подвижности, то есть наличие подвижности конечности в необычном месте, что наблюдается при переломах или при образовании ложного сустава.
Осмотром определяют тип дыхания ( грудной, брюшной), нарушения дыхания, ограничение подвижности грудной клетки, которое наблюдается при переломах ребер, плевритах, повреждении внутренних органов. Следует иметь в виду, что у мужчин грудной тип дыхания нередко наблюдается при воспалительных заболеваниях органов брюшной полости, так как при явлениях раздражения брюшины живот не принимает участия в дыхательных движениях.
Ограничение движений грудной клетки часто объясняется защитным рефлексом, связанным с болевыми ощущениями. Дыхание при этом носит прерывистый, поверхностный характер. Наличие опухоли грудной стенки проявляется во время дыхания, особенно при поднятых вверх руках. При осмотре живота прежде всего обращают внимание на его конфигурацию. Исследующий прежде всего должен отметить симметричен ли живот, равномерно или неравномерно он выпячен или втянут.
При раслабленной или истонченной брюшной стенке можно заметить перистальтику кишечника, а иногда видно выпячивание , соответствующее месту расположения опухоля органа брюшной полости. Равномерное выпячивание живота может иметь место при парезе кишечника( в поздней стадии перитонита), наличии жидкости (асцит), неравномерное -при явлениях непроходимости кишечника, опухолях, ограниченных гнойниках брюшной полости.
Втянутый живот может наблюдаться при выраженной кахексии и в результате резкого напряжения мышц вскоре после перфорации какого-либо органа(чаще перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки). Перистальтика расширенного желудка отмечается при стенозе привратника, а волнообразные сокращения кишечной стенки -при непроходимости кишечника.
При наличии асцитической жидкости в положении больного на спине передняя брюшная стенка уплощается посередине и расширяется по бокам ( лягушачий живот) в связи с перемещением жидкости в боковые отделы живота.
Пальпация больного
пальпация (ощупывание)больного является ценным методом исследования больного,при котором посредством осязания можно получить данные,необходимые для установления диагноза.Ощупывание производят после сбора анамнеза и осмотра больного.
Для получения максимального количества данных необходимо освоить известные правила,приемы пальпации.Всякое прикосновение к больному рукой вызывает реакцию,степень которой зависит от реактивности больного и особенностей приемов исследующего.
В связи с тем что пальпация является самым болезненным из всех методов исследования,пользоваться ею нужно с учетом общего состояния больного, его индивидуальных особенностей и характера заболевания, переходя постепенно от нежного поверхностного ощупывания к более глубокому.Это положение имеет особенное значение при осмотре детей.
Пальпация дает возможность установить : 1)наличие боли, ее локализацию и интенсивность; 2) степень напряжения мышц над пораженной областью; 3)местное повышение или понижение температуры; 4) наличие какого-то либо патологического образования;
5)локализацию,форму новообразования,величину ,его подвижность и отношение к окружающим тканям.Наличие боли при ощупывании чаще всего свидетельствует о воспалительном характере заболевания.Симптом напряжения мышц,ощущаемый при пальпации,объясняется защитной нервнорефлекторной реакцией.
Наличие его свидетельствует о существовании воспалительного процесса или травматического повреждения глубоко расположенных тканей и органов. Местное повышение или понижение температуры определяется при прикосновении.
Повышенная температура какой -либо области говорит о наличии воспалительного процесса, пониженная-обычно связана с нарушением артериального кровоснабжения острого (тромбоз, эмболия) или хронического(склероз,эндартериит)характера.Наличие патологического образования иногда бывает заметно на глаз.